急性及慢性心力衰竭的诊断标准及流程
心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。首先，根据病史、体格检查、心电图、胸部影像学检查判断有无心衰的可能性；然后，通过血浆利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰（诊断标准见表1），结合具有针对性的特殊检查进一步确定心衰的病因、诱因和分型；最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。[2]
1.心衰诊断标准
表1. 心力衰竭的分类和诊断标准
| 分类 | 诊断标准 | 备注 |
|---|---|---|
| HFrEF | 1.症状和（或）体征 LVEF≤40% |
随机临床试验主要纳入此类患者，有效的治疗已得到证实 |
| HFimpEF | 1.病史 2.既往LVEF≤40%，治疗后随访LVEF＞40%并较基线增加≥10% 存在心脏结构（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈受损的超声心动图证据 |
LVEF改善并不意味着心肌完全恢复或左心室功能正常化；LVEF也可能还会降低 |
| HFmrEF | 1.症状和（或）体征 LVEF41%~49% |
此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚，单列此组有利于对其开展相关研究 |
| HFpEF | 1. 症状和（或）体征 2. LVEF≥50% 存在左心室结构或舒张功能障碍的客观证据，以及与之相符合的左心室舒张功能障碍/左心室充盈压升高a |
需要排除患者症状是由非心脏疾病所致 |
注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，HFimpEF为射血分数改善的心力衰竭，HFmrEF为射血分数轻度降低的心力衰竭，HFpEF为射血分数保留的心力衰竭，LVEF为左心室射血分数。a.左心室舒张功能障碍/左心室充盈压升高包括血浆利钠肽升高［窦性心律：B型利钠肽（BNP）＞35ng/L和（或）N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）＞125ng/L；心房颤动：BNP≥105ng/L或NT-proBNP≥365ng/L］，静息或者负荷下超声心动图或心导管检查的结果异常［运动过程中超声心动图测得二尖瓣舒张早期血流速度与组织多普勒瓣环舒张早期运动速度比值（E/e′）＞14。有创血流动力学检查，静息状态下肺毛细血管楔压（PCWP）≥15mmHg（1mmHg=0.133kPa）或左心室舒张末期压力≥16mmHg，或负荷状态下PCWP≥25mmHg］。[2]
2.慢性心衰诊断流程
图1. 慢性心衰的诊断流程
2.1病史采集
（1）现病史：发病时间，症状及治疗情况。重点询问有无呼吸困难、疲乏、运动耐量下降、水肿等，以及症状出现的时间、程度、诱因、加重缓解的因素；是否有其他伴随症状。
（2）既往史：有无心脏基础疾病、心血管危险因素、合并疾病、全身性疾病、近期病毒感染或呼吸道感染史、胸部放射治疗等病史。
（3）个人史：是否有吸烟、酗酒、心脏毒性药物（如某些抗肿瘤药）使用史、吸毒史。
（4）家族史：询问心衰、心肌病、猝死等家族史。
（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等。[1]
2.2体格检查
心衰的主要症状是呼吸困难、运动耐量下降，伴或不伴肺循环、体循环淤血。由于心衰的代偿程度和受累心室不同，患者的症状及体征个体差异较大，代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。劳力性呼吸困难最常见，俯身呼吸困难则容易被忽视，即患者在身体前倾时出现呼吸急促，与俯身时回心血量增加有关，提示可能存在液体潴留。[3]
表2. 心力衰竭的症状和体征
| 症状/体征 | 表现 |
|---|---|
| 典型症状 | 呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、运动后恢复时间延长、活动耐力降低、疲乏、踝部水肿 |
| 不典型症状 | 夜间咳嗽、纳差、意识混乱（老年患者）、抑郁、心悸、头晕、晕厥、俯身呼吸困难、少尿 |
| 特异性强的体征 | 颈静脉压升高、肝颈回流征阳性、第三心音、心尖搏动向左或左下移位 |
| 特异性较弱的体征 | 体重增加≥2kg/周、体重减轻（终末期）、心脏杂音、水肿（踝、骶部、阴囊）、肺部湿啰音、胸水、腹水、心动过速、肝大、四肢凉 |
查体重点检查生命体征（血压、心率、呼吸频率）、心脏检查（注意心界、心尖搏动、心率、心律、心音、第三心音、P2亢进、心脏杂音）、肺部检查（呼吸音、干湿啰音、胸水）、容量负荷（颈静脉充盈及肝颈静脉回流征、肝脏大小、水肿、体重）。[1]
体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿等。颈静脉压升高和心尖搏动位置改变对诊断心衰更为特异。[2]
2.3辅助检查
根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目，分为基本项目和选择项目。
（1）基本项目：包括血尿常规、血电解质、血糖、糖化血红蛋白、肾功能、肝功能、血脂、甲状腺功能、血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP）、胸片、心电图、超声心动图。[1]
注：血浆利钠肽［B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）］。血浆利钠肽检测推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断，病情严重程度及预后评估。出院前的血浆利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L时通常可排除急性心衰。BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L时通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特异性较诊断急性心衰时低。根据年龄和肾功能进行分层，NT-proBNP达到下述水平时可诊断急性心衰：50岁以下的患者NT-proBNP水平＞450ng/L，50~75岁＞900ng/L，75岁以上应＞1800ng/L，肾功能不全［估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60ml·min-1·1.73m-2］时＞1200ng/L。经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。此外，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）使血中BNP降解减少，而血中NT-proBNP不受影响，因此对于使用ARNI的患者，血浆BNP不能作为评估心衰好转或恶化指标，而血浆NT-proBNP可以作为相应指标。[2]
（2）选择项目：为明确病因和病情评估而进行的特殊检查，包括心肌损伤标记物（如肌钙蛋白）、D-二聚体、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、心脏核磁共振、冠状动脉造影或冠状动脉CT造影、动态心电图、动态血压检测、负荷超声心动图或经食道超声心动图、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、6分钟步行试验、心肺运动试验、有创性血流动力学检查及心脏右心导管检查、心肌活检、生活质量评分等。[1]
3.急性心力衰竭的紧急处理流程
急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高，临床上可以表现为新发的AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代偿心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF），其中ADHF多见，约占70%。与ADHF相比，新发的AHF有更高的院内死亡率，但出院后死亡率和再住院率较低。急性右心衰竭（acute right sided heart failure，ARHF）虽较少见，但近年有增加的趋势。[4]
急性心衰的诊断与评估应根据基础疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、经皮动脉血氧监测、胸部影像学、超声心动图、利钠肽、肺部超声、实验室指标以及其他专项评估）作出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预后。[2]
图2. AHF患者初始评估和紧急处置流程[4]
3.1病史、症状及体征
大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐量明显减低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病情严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝大、腹腔积液）。[2]
3.2临床表现
急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。
主要分为以下4种：急性失代偿性心衰、急性肺水肿、心原性休克和孤立性右心室衰竭。[2]
1）急性失代偿性心衰
急性失代偿性心衰是急性心衰最常见的形式，约占急性心衰患者的50%~70%。与急性肺水
肿表型不同，急性失代偿性心衰起病更缓慢，主要变化是进行性液体潴留，导致全身淤血。
2）急性肺水肿
急性肺水肿和肺部淤血有关。急性肺水肿的临床诊断标准包括突发呼吸困难伴端坐呼吸、心尖部常可闻及奔马律、两肺满布湿啰音和哮鸣音、呼吸衰竭（低氧高碳酸血症）、呼吸频率＞25次/min。
3）心原性休克
在血容量充足的情况下存在低灌注的临床表现，例如四肢湿冷、少尿（尿量＜0.5ml·kg-1·h-1）、意识状态改变、脉压变小、代谢性酸中毒（pH值＜7.35）和血清乳酸升高（＞2mmol/L）。需注意低灌注并不总是伴有低血压，因为血压可以通过（使用/不使用加压剂）代偿性血管收缩来维持，但这也会导致组织灌注和氧合受损。
4）孤立性右心室衰竭
孤立性右心室衰竭与右心室和心房压力增加以及体循环淤血有关。右心室衰竭还可能损伤
左心室充盈，最终通过心室间相互作用降低心输出量。
3.3急性心衰的初始评估
1）院前急救阶段：尽早进行无创监测，包括经皮血氧饱和度（SpO2）、血压、心率、呼吸及连续心电监测。若SpO2＜90%，给予常规氧疗。（呼吸频率＞25次/min）可给予无创通气呼吸窘迫者。根据血压和（或）淤血程度决定应用血管扩张药和（或）利尿剂。尽快转运至最近的大中型医院（具备心脏专科/心脏监护室/重症监护室）。
2）急诊室（院中）阶段：到达急诊室时，应及时启动查体、辅助检查和治疗。应尽快明确循环、呼吸是否稳定，必要时进行循环和（或）呼吸支持。迅速识别需要紧急处理的临床情况，如ACS、高血压急症、严重心律失常、心脏急性机械并发症、急性肺栓塞、感染、心脏压塞，尽早给予相应处理。
3.4辅助检查
1）心电图、胸部影像学和实验室检查
所有患者均需急查心电图、胸部影像学检查、利钠肽、肌钙蛋白、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能、促甲状腺激素。对可能伴有心原性休克的患者，需检测并动态监测乳酸、pH值水平；对可能存在急性肺栓塞的患者，则应检测D-二聚体。利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断。所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平。血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后。怀疑并存肺部感染的患者，可检测降钙素原水平指导抗生素治疗。
2）超声心动图和肺部超声
对血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明或临床怀疑有变化的患者，推荐在48h内进行超声心动图检查。床旁肺部超声检查可发现肺间质水肿的征象。
参考文献
[1]国家卫生健康委办公厅,国家中医药局办公室.关于印发心力衰竭分级诊疗技术方案的通知[A/OL].(2019-4-30)[2024-7-9].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/201905/bcc9cf90e44a4040bdf55b0d6d20857f.shtml
[2]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心,等.中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J].中华心血管病杂志,2024,52(3):235-274.
[3]中国老年医学学会心电与心功能分会,中国心衰中心联盟专家委员会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会.心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）[J].中华全科医师杂志,2024,23(1):7-18.
[4]中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会,中国医师协会急诊医师分会,等.急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)[J].临床急诊杂志,2022,23(8):519-547.
[5]国家卫生健康委办公厅.国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知:国卫办医函〔2019〕933号[A/OL].(2019-12-29)[2024-7-16].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b3c9e097b0c1471a969d7a63be471759.shtml.
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