充血性心力衰竭临床路径
（2017年县医院适用版）
一、充血性心力衰竭临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2013修订版），《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，《欧洲急慢性心力衰竭临床诊疗指南》（2016修订版）。
1.临床表现：①呼吸困难②疲劳乏力③咳嗽④少尿⑤胃肠道症状。
2.体征：①心脏增大②心脏杂音：相对性二尖瓣关闭不全杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律③肺部啰音④静脉压增高⑤肝肿大或腹水⑥水肿。
3.辅助检查：胸部X线检查呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据，BNP或NT-proBNP升高。
（三）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：I50.001充血性心力衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，且在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（四）标准住院日
标准住院日：11-14天。
（五）住院期间的检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；
（2）生化全项（肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂）、糖化血红蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、尿蛋白肌酐比值；
（3）胸片、心电图、心脏超声。
2.根据患者病情进行的检查项目
动态心电图、动态血压、冠脉CT或造影、心脏核磁、腹部超声、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷心电图、负荷超声心动图或经食道超声心动图、心肺运动试验、某些特定心力衰竭患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。
（六）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2013修订版），《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，《欧洲急慢性心力衰竭临床诊疗指南》（2016修订版）。
1．一般治疗：坐位，必要时吸氧，心电、血压和指端血氧饱和度监测。必要时限盐，适当限制液体入量。
2.针对病因和诱因的治疗：①病因治疗：积极治疗和控制基础心血管病变，针对高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变等病因引起的心力衰竭。②诱因治疗：消除心衰的诱因，如抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。
3.纠正心衰的药物治疗：
①根据病情使用吗啡。必要时解痉平喘。
②应用利尿剂消除体循环和/或肺循环淤血症状和/或体征。
③血管扩张剂的应用：用于急性心衰早期阶段，根据血压水平决定。
④出现低心排血量综合征，或充分药物治疗后仍有严重症状患者可使用正性肌力药物。洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。
⑤严重血压降低状态，可使用血管活性药物。
⑥拮抗神经内分泌的过度激活、改善预后的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；β受体阻滞剂；必要时醛固酮受体拮抗剂。无禁忌症、患者耐受情况下使用。
⑦其他心肌营养及能量药物。
4.心衰的非药物治疗：必要时可给予无创/有创辅助呼吸、血液滤过或超滤、主动脉内球囊反搏等循环支持。根据患者适应症决定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治疗。
5.其他伴随疾病和合并症的治疗，如心律失常、肾病、呼吸系统疾病、贫血、睡眠呼吸障碍、甲状腺疾病等。
（七）选择用药
本路径侧重于心衰急性期用药的指导。
1．利尿剂适用于急性左心衰竭伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。采用静脉利尿剂，首选呋塞米，亦可应用托拉塞米或布美他尼。利尿剂静脉推注与持续静脉滴注的疗效相当。常规利尿剂治疗效果不佳可考虑静脉用冻干重组人脑利钠肽。常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可考虑应用或合用托伐普坦。
2．急性左心衰竭血压不低的患者可以应用血管扩张药物降低心脏前、后负荷。收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标，收缩压>110mmHg的患者可安全使用；收缩压在90~110mmHg的患者谨慎使用；收缩压<90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯类特别适用于急性冠脉综合征伴急性左心衰竭的患者；硝普钠适用于严重心衰伴后负荷增加以及肺淤血或肺水肿的患者；重组人BNP不仅可以扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），还有一定的促进钠排泄和利尿作用。
3．正性肌力药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（<90mmmHg）或心排出量降低伴肺循环淤血患者。洋地黄类制剂（如毛花苷C缓慢静脉注射）适用于合并快速心室律的房颤患者；小剂量多巴胺［<2μg/（kg·min）］应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用，大剂量［>5μg/（kg·min）］应用有正性肌力作用和血管收缩作用；多巴酚丁胺和米力农短期应用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不仅可以促进心肌收缩，还可以发挥血管舒张作用，同时有一定降低肺动脉压的作用。
（八）出院标准。
1.症状缓解，无典型心力衰竭症状和体征。
2.生命体征稳定。
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4.恶性心律失常得以控制。
5.停用静脉用药。
6.原发病得到有效控制。
（九）变异及原因分析。
1.病因不明确，需要进一步确定者。
2.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
3.合并严重肝功能不全，或严重肾功能不全需血液超滤或血液透析。
4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。
5.合并严重感染不易控制者。
6.等待外科手术。
7.右心衰竭为主者。
二、充血性心力衰竭临床路径表单
适用对象：第一诊断充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日11-14天
| 时间 | 到达急诊科30分钟内 | 到达急诊科30～120分钟 |
| 主 要 诊 疗 工 作 |
生命体征监测 完成病史采集与体格检查 描记18导联心电图并对其做出评价 进行急诊抽血化验检查 急性左心衰的初步诊断和病情判断 向患者家属交代病情 |
心内科专科医师会诊 依据化验和监测结果对患者的病因和病情做出进一步的分析和判断 抢救治疗方案的制定和实施 进一步检查如胸部X线片和超声心动图 抢救效果的初步判断 尽快收入监护病房住院治疗 向患者家属再次交代病情 |
| 重
点 医 嘱 |
长期医嘱: 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测 吸氧（必要时） 临时医嘱： 描记18导联心电图 血气分析、血常规、电解质、肝肾功能、血糖、心肌损伤标志物（TNI或TNT、CKMB）、心衰生物标志物（BNP或NT-proBNP）、凝血功能 建立静脉输液通路（必要时行深静脉穿刺） 静脉注射吗啡3～5mg（呼吸急促而意识清醒者，排除严重影响呼吸的疾病） 静脉应用强效利尿剂：呋塞米、布美他尼、托拉塞米 |
长期医嘱: 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（心电、血压和血氧饱和度监测） 吸氧（必要时） 记录出入量、体重 口服襻利尿剂 口服补钾药（必要时） 口服螺内酯（无禁忌证者） 口服ACEI/ARB（无禁忌证者） 口服β受体阻断剂（继续原剂量或减量） 口服地高辛（无禁忌证者） 临时医嘱： 收缩压>110mmHg的患者可安全使用，收缩压在90~110mmHg的患者谨慎使用，静脉点滴或泵入硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、硝普钠、或重组BNP等血管扩张剂 再次静脉应用加倍剂量的强效利尿剂：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿剂1小时后仍无尿者，收缩压<90mmHg慎用） 静脉点滴或泵入扩张血管的正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦（左室收缩功能严重低下者可选用） 收缩压<90mmHg者，静脉点滴或泵入收缩血管的正性肌力药物：多巴胺、去甲肾上腺素等（可以与血管扩张剂合用） 静脉注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速房颤者） 喘息明显者可选用二羟丙茶碱或氨茶碱 必要时导尿 拍床旁Ｘ线胸片 做床旁超声心动图 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱的治疗 |
| 病情 变异 |
无有，原因： |
无有，原因： |
| 医师 签名 |
| 时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
| 主 要 诊 疗 活 动 |
病史询问和体格检查 完成住院病历书写 安排相应检查 上级医师查房 完善治疗方案 完成上级医师查房记录 病情的观察和动态评价 变异情况的判断及与其他路径的衔接 |
上级医师查房 完成上级医师查房记录 对各项化验检查的综合分析 根据病情调整诊疗方案 复查电解质等 变异情况的判断及与其他路径的衔接 |
上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 复查电解质等 变异情况的判断及与其他路径的衔接 |
| 主 要 诊 疗 活 动 |
长期医嘱: 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 低盐饮食（根据血钠情况） 吸氧（必要时用无创呼吸机） 卧床 测体重 记录24小时出入量、体重 口服或静脉利尿剂 口服补钾药（必要时） 口服螺内酯 口服地高辛（无禁忌证者） 口服ACEI/ARB（无禁忌证者） 口服β受体阻断剂（无禁忌证者） 收缩压>110mmHg的患者可安全使用，收缩压在90~110mmHg的患者谨慎使用，静脉点滴或泵入硝酸酯、硝普钠或重组BNP等扩张血管药 静脉点滴或泵入扩张血管的正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦（左室收缩功能低下者可选用） 若收缩压＜90mmHg则静脉点滴或泵入收缩血管的正性肌力药物：多巴胺、去甲肾上腺素等（可以与血管扩张剂合用） 喘息明显者可用二羟丙茶碱或氨茶碱 静脉注射毛花苷Ｃ（心室率≥120次/分的快速房颤者），必要时，在有选择的情况下，可静脉应用胺碘酮、β受体阻断剂或地尔硫 临时医嘱： 开常规化验单：血常规、尿常规、便常规+潜血、生化全项、甲状腺功能、凝血功能、D-二聚体、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5项、丙肝抗体、艾滋病和梅毒血清学检查等 复查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血气分析、心电图、胸部X线片等 血管活性药物的剂量调整 补钾药（低血钾） 补钠治疗（严重低钠血症） 碳酸氢钠（代谢性酸中毒） 血压低者可穿刺桡动脉行动脉内血压监测 |
长期医嘱: 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 低盐饮食（根据血钠情况） 吸氧（必要时用无创呼吸机） 根据病情卧床或床旁活动 测体重 记录24小时出入量、体重 口服或静脉利尿剂 口服补钾药（必要时） 口服螺内酯 口服地高辛（无禁忌证者） 口服ACEI/ARB 口服β受体阻断剂 收缩压>110mmHg的患者可安全使用，收缩压在90~110mmHg的患者谨慎使用，静脉点滴或泵入硝酸酯、硝普钠或重组BNP等扩张血管药 静脉点滴或泵入扩张血管的正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦（左室收缩功能低下者可选用） 若收缩压＜90mmHg则静脉点滴或泵入收缩血管的正性肌力药物：多巴胺、去甲肾上腺素等（可以与血管扩张剂合用） 喘息明显者可用二羟丙茶碱或氨茶碱 临时医嘱： 复查床旁胸片（酌情） 完成常规化验检查 复查电解质、血气等 用药调整 补钾药（低血钾） 补钠治疗（严重低钠血症） 碳酸氢钠（代谢性酸中毒者） |
长期医嘱: 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 低盐饮食（根据血钠情况） 吸氧（必要时用无创呼吸机） 根据病情卧床或床旁活动 测体重 记录24小时出入量、体重 口服或静脉利尿剂 口服补钾药（必要时） 口服螺内酯 口服地高辛（无禁忌证者） 口服ACEI/ARB 口服β受体阻断剂 收缩压>110mmHg的患者可安全使用，收缩压在90~110mmHg的患者谨慎使用，静脉点滴或泵入硝酸酯硝普钠或重组BNP等扩张血管药 静脉点滴或泵入扩张血管的正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦（左室收缩功能低下者可选用） 若收缩压＜90mmHg则静脉点滴或泵入收缩血管的正性肌力药物：多巴胺、去甲肾上腺素等（可以与血管扩张剂合用） 喘息明显者可用二羟丙茶碱或氨茶碱 临时医嘱： 复查床旁胸片（酌情） 复查电解质、血气等 用药调整 补钾药（低血钾） 补钠治疗（严重低钠血症） 碳酸氢钠（代谢性酸中毒者） |
| 病情 变异 |
无有，原因： |
无有，原因： |
无有，原因： |
| 医师 签名 |
| 时间 | 住院第4～5天 | 住院第6～9天 | 住院第11～14天 （出院日） |
| 主 要 诊 疗 工 作 |
进一步稳定病情 根据病情调整诊疗方案 |
上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整治疗方案 心脏远达片、动态心电图和超声心动图检查 病情稳定者转普通病房 对病因不明者进行明确心力衰竭病因所需的检查 可复查BNP/NTproBNP、cTnI/T |
通知患者和家属 通知住院处 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 完成病历书写 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 可复查BNP/NTproBNP、cTnI/T |
| 重
点 医 嘱 |
长期医嘱: 心力衰竭常规护理 一级护理 吸氧（必要时） 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 普食 床旁活动 床旁活动 记录24小时出入量、体重 口服利尿剂 口服补钾药（必要时） 口服螺内酯 口服地高辛（无禁忌证者） 口服ACEI/ARB（无禁忌证者） 口服β受体阻断剂（无禁忌证者） 静脉扩血管药 临时医嘱： 复查床旁胸片（酌情） 复查电解质等 追加利尿剂（必要时） 补钾药（必要时） 扩血管药（必要时） 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 |
长期医嘱： 心力衰竭常规护理 心力衰竭常规护理 床旁活动 普食 测体重 记录24小时出入量、体重 口服利尿剂 口服补钾药（必要时） 口服螺内酯（无禁忌证者） 口服地高辛（无禁忌证者） 口服ACEI/ARB（无禁忌证者） 口服β受体阻断剂（无禁忌证者） 临时医嘱： 心脏远达片 超声心动图 动态心电图 病因相关的检查 |
出院医嘱： 注意事项 出院带药 门诊随诊 |
| 病情 变异 |
无有，原因： |
无有，原因： |
无有，原因： |
| 医师 签名 |
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